I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACION
II. DATOS DEL SOLICITANTE
III. INFORMACIÓN SOLICITADA
IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN
V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (seleccione una) Ver Nota
VI. AUTORIZACIÓN NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA
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NOTA: Si dentro del plazo de treinta (30) días calendarios no cumple con cancelar el monto o costo de reproducción de la información, o habiendo cancelado dicho monto no requiera su entrega, la solicitud será archivada. (Artículo 13, del Decreto Supremo 072-2003-PCM)